تشخيص افتراقي:

اختلالات تيك را بايد از ديگر اختلالات حركتي كه ممكن است حالات طبي عمومي ( مثل بيماري هانتينگتون، سكته، سندروم ليش-نيهان،اسكلروز متعدد،انفساليت هاي پس از عفونت ويروسي، صدمه ي سر) را همراهي كنند يا ناشي از اثار مستقيم مواد(مثل داروهاي نوروليپتيك)باشند تمييز داد. حركات كره اي شكل عبارت اند از حركات رقصيدن،خركات تصادفي نا منظم، غير تكراري. حركات ديستونيك حركات چرخشي اهسته تري هستند كه با حالات تنش طولاني ماهيچه اي پراكنده همراه اند .حركات انتوئيدحركات اهسته، نا منظم‌، پيچشي هستند كه معمولا در انگشتان ظاهر مي شوند اما اغلب صورت و گردن را نيز در بر مي گيرند. حركات ميو كلونيك، انقباضات مختصر و شوك مانند ماهيچه اي هستند كه بخشي يا گروه هاي مختلفي از ماهيچه ها را در بر مي گيرند. حركات همي باليسميك ، حركات زمخت و متناوب ، قسمت اعظم يك طرف بدن هستند. اسپاسم ها ، خركات كليشه اي اهسته تر و طولاني تر از تيك ها هستند . گروههاي مختلفي از ماهيچه ها را در بر مي گيرند. اسپاسم همي فاشيال ، شامل پرش هاي ماهيچه اي تكراري نامنظم و يك طرفه ي ماهيچه هاي صورت هستند. سين كينزيس، حركتي غير ارادي است كه يك حركت ارادي مثل حركت گوشه ي لب هنگام بستن چشم را همراهي مي كند. فرايند

افتراق مبتني بر بررسي وجود حالات طبي عمومي مثل سابقه ي بيماري هانتينگتون در خانواده يا سابقه ي استفاده از دارو است.

زماني كه تيك ها پيامدمستقيم فيزيولوزيك مصرف دارو باشند،‌تشخيض اختلال حركتي ناشي از مصرف داروي تجويز شده كه به گونه اي ديگر مشخص نشده است خواهد بود. در بعضي موارد دارو هاي معيني مثل متيل فنيديك ممكن است اختلال تيك قبلي را تشديد كند كه در اين صورت نيازي به تشخيص اضافي اختلال ناشي از مصرف دارو نيست.

همچنين بايد تيك ها را از حركات كليشه اي كه در اختلال حركتي كليشه اي و اختلالات نافذ مربوط به رشدديده مي شود نيز تمييز داد.تمييز دادن تيكهاي ساده از حركات پيچيده اي كه مشخصه ي حركات كليشه اي است نسبتا اسان است . اما افتراق قايل شدن بين تيك هاي خركتي پيچيده و حركات كليشه اي كار چندان اساني نيست . به طور كلي به نظر مي رسد كه حركات كليشه اي بيشتر ارادي باشند در حالي كه اغلب تيكها ماهيت غير ارادي دارند و موزون نيستند. تيك ها بايد از اعمال اجباري ( در اختلال وسواس اجباري) تمييز داده شوند. اجبارها اغلب پيچيده هستند و در پاسخ به يك وسواس، يا به شكلي بدون انعطاف انجام مي شوند. بر خلاف اجبار ، تيك ها از پيچيدگي كمتري برخوردارند و هدفشان خنثي كردن اضطراب ناشي از وسواس نيست. در بعضي افراد،‌علائم دو اختلال وسواس اجباري و تيك( به ويزه تيك توره) هم زمان ديده مي شوند.تيكهاي صوتي يا حركتي معيني مثل صداي سرفه در اوردن، اكولاليا و پاليليا) را بايد از رفتار اشفته يا كاتتونيك در اسكيزوفرني تمييز داد.

 

از مهمترين تيك ها تيك توره يا تورت مي باشد كه به شرح كامل ان مي پردازم.

اختلال تيک توره يا تورت:

اين اختلال تركيبي از حركت مزمن و تيك هاي صوتي است كه بيشتر درمردان گزارش شده است. علائم اساسي اختلال توره تيك هاي حركتي متعدد و يك يا چند تيك صوتي است، اين علائم ممكن است همزمان يا در زمانهاي متفاوتي در خلال بيماري ظاهر شوندف تيك ها طي بيش از يك سال روزي چند بار رخ مي دهند. در خلال اين مدت فرد هرگز بيش از سه ماه متوالي از تيك نيست . اختلال موجب نابهنجاري يا اسيب قابل ملاحظه اي در كاركرد اجتماعي،‌ شغلي، يا حوزه هاي مهم كاركردي ديگر مي_ شود. شروع اختلال قبل از 18 سالگي است. تيك ها ناشي از عوارض فيزيولوزيكي مصرف مواد مثل، تحريك كننده ها يا حالات طبي عمومي(مثل بيماري هانتينگتون يا انسفاليت ويروسي پس از عفونت) نيستند.

محل تشريحي، تعدد، فراواني، پيچيدگي و شدت تيكها در طي زمان تغيير مي كند. تيك ها معمولا سر، و ديگر قسمتهاي بدن را در بر مي گيرند. تيكهاي صوتي لغات يا صداهايي كوتاه، مثل خر خر، فين فين، من من و سرفه كردن راشامل مي شوند.كوپرولاليا تيك صوتي پيچيده اي كه عبارت است ازكلمات هرزه، ‌دربين حدود كمتر از10 درصد از افراد مبتلا به اين اختلال مشاهده مي شود.تيكهاي حركتي پيچيده مثل عمل لمس كردن، قوز كردن،خميدگي عميق زانو، حركت به جلو و عقب و چرخش به دور خود هنگام قدم زدن ممكن است مشاهده شود. تقريبا در نيمي از افراد مبتلا به اين اختلال، اولين علائمي كه ظاهر مي شوند ظهور تيك منفرد مثل، چشمك زدن يا تيك در بخش ديگري از چهره يا بدن است. علائم اوليه مي تواند بيرون اوردن زبان، قوز كردن، جست و خيز، جهش، صاف كردن گلو لكنت زبان، بيان كلمات يا صداها و كوپرولاليا را شامل شود. ديگر موارد با علائم متعدد شروع مي شوند.

علائم و اختلالات همراه:

شايعترين علائم همراه اختلال توره وسواسها و اجبارها هستند. بيش فعالي، حواس پرتي، و تكانش وري بودن نيز نسبتا شايع هستند. نا ارامي اجتماعي،‌شرمندگي، انديشناكي زياد در مورد خود و خلق افسرده به كرات بروز مي كند . ممكن است به دليل طرد شدن از سوي ديگران يا اضطراب از داشتن تيك در موقعيتهاي اجتماعي ، تح صيلي و شغلي فرد دچار اختلال مي شود. در موارد شديد اختلال توره ، تيكها ممكن است با فعاليتهاي روزانه ( مثل خواندن يا نوشتن) تداخل كنند. عوارض نادر اختلال توره عبارت اند از صدمه ي جسمي، مثل كوري ناشي از پاره شدن شبكيه ي چشم ( به دليل ضربه ي سر يا مصدوم كردن خود)،مشكلات استخواني(مثل خم شدن زانو، پرش گردن يا خرخاندن سر)‌ و مسائل پوستي ( مثل كندن پوست ). شدت تيك ها ممكن است با تزريق دارو هاي تحزيك كننده ي سيستم عصبي مركزي افزايش يابد كه پديده اي دارويي است. اختلال وسواس اجباري، كمبود توجه / بيش فعالي و اختلال يادگيري ممكن است با اختلال توره همراه باشند.

علائم مربوط به جنس و فرهنگ خاص:

اختلال توره به طور وسيعي در گروه هاي نژادي، مذهبي مختلف گذارش شده است. اين اختلال در جنس مذكر تقريبا يك و نيم تا سه برابر بيش از جنس مونث شايع است.

سير:

 شروع اختلال ممكن است در 2 سالگي،‌دوران كودكي يا اوايل نوجواني تا قبل از18سالگي باشد. ميانگين سن بروز تيكهاي حركتي 7 سالگي است. اختلال معمولا در طول زندگي ادامه مي يابد، با وجود اين دوره هايي از بهبود ممكن است از هفته ها تا سالها طول بكشد. در بيشتر موارد، شدت ، فراواني و تنوع علائم در خلال نوجواني و بزرگسالي كاهش مي يابد.

در ديگر موارد، علائم معمولا تا اوايل بزرگسالي كاملا ناپديد مي شوند.

شخيص افتراقي:

1-تيك هاي حركتي متعدد و يك يا چند تيك صوتي، زماني در طول بيماري وجود داشته اند، نه لزوما همزمان؛

2-تيك ها روزي چند بار(‌معمولا به صورت حمله) تقريبا هر روز يا متناوبا در طي بيش از يك سال رخ مي دهند و در خلال اين مدت فرد هرگز بيش از سه ماه متوالي بدون تيك نبوده است؛

3- اختلال موجب نگراني يا اسيب قابل ملاحظه اي در كاركرد اجتماعي، شغلي يا ديگر حوزه هاي مهم كاركردي مي شود؛

4-شروع قبل از 18 سالگي؛

5- اختلال ناشي از تاثير مستقيم فيزيولوزيكي يك ماده(مثل تحريك كننده ها) يا يك حالت طبي عمومي ( مثل بيماري هانتينگتون، يا انسفاليت پس از عفونت ويروسي) نمي باشد.

شيوع:

اختلال توره تقريبا در 4 تا 5 مورد در هر 10000 نفر رخ مي دهد.

 

علت شناسي و درمان:

ديدگاه تحليل رواني:

نظريه هاي متفاوتي درباره ي سبب شناسي و ظهور تيك ها ارائه شده است كه هر يك از انها اساس درمانهاي متفاوت را تشكيل مي دهد. اولين نقطه نظر توسط نظريه پردازان تحليل رواني ارائه شده است.

اگر چه فرنزي(1921)، تيك ها را به عنوان تثبيت ليبيدو روي اعضاي واحد مي داند، با اين وصف، اظهار مي دارد كه تيك ممكن است نتيجه ي يك حادثه ي دردناك رواني باشد.

نظريه پردازان بعدي تفسيرهاي ديگري براساس نقطه نظرتحليل رواني ارائه نموده اندمثلا فنيچل(1945) مكانيزم تبديل را زير بناي سندرم تورت مي داند. طبق نظريه ي وي تيك ها نتيجه ي جابه جايي تكانش هاي جنسي وخصومت اميز در فردي است كه ساختمان شخصيت وي در سطح پيش تناسلي رشد تثبيت شده است.ماهلر(1946) تيك ها را به عنوان تكانش هاي پرخاشگري وحيات مي داند كه همواره از طريق تخليه ي مرضي رها مي گردند. سيم(1969) اظهار مي دارد كه منشاء تيك ها تعارضات مربوط به سطح مقعدي رشد است.

شايد انچه موجب كاهش اهميت تحليل رواني به عنوان يك نظريه ي اصلي يا برجسته از نظر سبب شناسي شده، موفقيت كمي بوده كه از طريقه هاي درماني به دست امده است. در بيشتر موارد، درمان تحليلي عبارت است از نوعي درمانگري كه ان به بيمار انگيزه هاي غريزي كه علل مشكل وي محسوب مي گردد نشان داده شده است.

ديدگاه يادگيري:

به دليل توصيف اوليه يادگيري ميج و فنيدل (1957) از تيك به عنوان اموخته شده، نظريه هاي مربوط به يادگيري همواره به عنوان علت ظهور و استقرار تيك به كار گرفته شده است. ياتز(1975) دو مدل مربوط به يادگيري طرح نموده است: اولين مدل تا حد زيادي براساس كار هال بوده و مدل پاسخگر ناميده مي شود؛ دومين مدل برپايه ي كار اسكينر بوده و مدل كنشگر ناميده مي شود.در هر دو مورد تيك ها به عنوان پاسخ هاي اموخته شده مورد توجه قرار مي گيرند.

مدل پاسخگر:

مدل پاسخگر ياتز چنين است كه تيكها ممكن است پاسخ هاي اجتنابي شرطي شده براي تقليل تنش هايي باشند كه اساسا در موقعيت هاي ضايعه گر رواني ظاهر گرديده اند.

براساس اين نظريه تيك به ديده ي يك عادت اموخته شده كه بيشترين نيروي عادت را به دست اورده است نگريسته مي شود.بنابراين ممكن است اين عادت از طريق تشكيل يك عادت منفي يا مغاير با انجام دادن تيك خاموش شود.نتيجه ي عميق تر نظريه ي ياتز چنين است كه اگر به فردي تمرين فشرده اي از تيك مورد نظر داده شود، منع واكنشي به سرعت ايجاد خواهد گرديد. يعني وقتي كه منع به نقطه ي حساسي رسيد،شخص مجبور به استراحت مي شود و در اثر ان تيك از بين مي رود . اين عادت موقوف شده تيك با افراط منع واكنشي همراه شده از طريق سائقه تقويت مي گردد. با تكرار و تمرين فشرده،‌ يك عادت منفي ( متوقف شدن تيك) كه با عادت منفي ( ظهور تيك ) مغاير است ، ايجاد خواهد گرديد . بديهي است كه تكرار ارادي تيك ها نبايد موجب افزايش نيروي عادت گردد.

 

دو روش درماني ديگر زير عنوان مدل پاسخ گر طبقه بندي شده است كه عبارت اند از حساسيت زدايي منظم و تقليل اضطراب از طريق تجويز دارو.حساسيت زدايي منظم همراه با ساير درمانهاي رفتاري به كار گرفته شده است. ابرين و برنان(1979) سودمندي به كار گيري داروي تقليل اضطراب را همراه تمرين فشرده تجربه كرده است.

مدل كنشگر:

دومين مدل كه بايد براسا س نظريه ي يادگيري مورد توجه قرار گيرد، اين است كه تيك ها پاسخ هاي اموخته شده اي هستند كه از طريق تقويت كنندگان ضمني استقرار يافته اند. يعني حالات ضمني –كه اين حركات يا در محيط خارجي و يا در درون ارگانيزم از طريق سيستم هاي بازخورد داخلي ايجاد مي كنند-تقويت شده، نيرومندي و استحكام رفتار راموجب مي گرداند. بدين ترتيب هدف درمان در اين مدل عبارت است از ترتيب دادن محرك هاي بيزار كننده براي يك پاسخ معين به منظور خنثي ساختن اثرات اين تقويت كنندگان.

بارت(1962) صداي نفرت انگيز را به عنوان محرك بيزار كننده مورد استفاده قرار داده و به زوشني نشان داده است كه برنامه هاي عاملي تقويت به طور معني دار در كاهش حركات تيك غير عادي تاثير مي گذارند. بريرلجي(1967) ضربه زدن را براي درمان تيك سر و گردن انقباضي به كا ر برده است؛نپلر و سوال (1974) از نمك هاي بو دار براي تقليل تيك استفاده كردند. كهن(1972) تعليم ارامش عضلاني را مورد استفاده قرار داده است و اولنديك (1981) از فنون ثبت جزئيات رفتار توسط خود فرد استفاده كرده است. ازرين و نان (1973) يك روش معكوس سازي عادت را كه در ان درمانجو يك الگوي رفتاري مغاير با تيك را انجام مي دهد به كار برده است.

نقطه نظر پزشكي:

 در دو نقطه نظز ژنتيكي و عصبي بحث مي شود كه بحث دربا ره ي سبب شناسي انها مختصر مي باشد زيرا اساسا تمام توجه ها معطوف به شناخت علل سندرم توره بوده است كه معمولا با تيك هاي ديگر اشتباه مي شود.

سبب شناسي ژنتيكي:

اسيب پذيري در برابر اختلال توره و اختلالات مربوط به ان با الگوي غالب اتوزومي منتقل مي شود . چنين اسيب پذيري دلالت بر ان دارد كه كودك زمينه ي ژنتيكي يا سرشتي را براي رشد اختلال تيك دريافت مي دارد؛ نوع و شدت اختلال ممكن است از نسلي به نسل ديگر متفاوت باشد. البته تمام كساني كه اسيب پذيري ژنتيكي را به ارث مي برند علائم اختلال توره را نشان نمي دهند. تاثير پذيري از جنس مونث حدود 70 درصد و از جنس مذكر 99 درصد است. در بين حدود 10 درصد از كساني كه مبتلا به اختلال توره هستند شواهدي مبني بر الگوي خانوادگي مشاهده نمي شود. افرادي كه داراي اختلال توره ي غير ژنتيكي هستند معمولا به يك اختلال رواني ديگر ( مثل، اختلال نافذ مربوط به رشد) يا يك حالت طبي عمومي ( مثل يك اختلال تشنجي) مبتلا هستند.

سبب شناسي عصبي:

تحقيقات جمع اوري شده در اين زمينه پيشنهاد مي كند كه نشانه هاي مرضي به تيك كه در اختلال تورت يافت مي شود نتيجه ي اختلال در سوخت و ساز است كه موجب بدكاري انزيم يا انتقال دهنده هاي عصبي مركزي مي گردد.

ويلسون و ديگران معتقد هستند كه ممكن است اختلال تورت از نظر اساس باليني و زيست شيميايي شبيه به بيماري پاركينسون باشد كه اختلالي است عصبي به صورت لرزش حركتي، فقدان نيروي تكلم و نشانه هاي پسيكوتيكي كه علت ان كمبود دوپامين در استراتوم ويك نارسايي پيش سيناپسي است. هر چند در شماري از بيماران فقدان حساسيت استراتال نسبت به دوپامين ملاحظه شده است كه يك نارسايي بعد از سيناپس است. اين اختلافات آسيب شناختي موجب درمانهاي متفاوت شده است. يعني گروه اول به لوادوپا، كه داروي مربوط به اين اختلال، پاسخ داده اند ولي گروه دوم پاسخ نداده اند.

 

 

 

 

منابع:

1- متن تجديد نظر شده ي راهنماي تشخيصي اماري اختلالات رواني: انجمن روانپزشكي امريكا(2000): ترجمه ي دكتر محمد رضا نيك خو: چاپ چهارم

2- آزاد، حسين(1386): روانشناسي مرضي كودك:تهران: انتشارات پاژنگ: چاپ ششم

3- ريچاردپي،هالجين(2003): اسيب شناسي رواني:ترجمه ي سيد يحيي سيد محمدي:تهران:نشر روان: چاپ پنجم

4- اريك جي،ماش-راسلاي،باركلي: روانشناسي مرضي كودك:ترجمه ي حسن تو زنده جاني-جهانشير توكلي زاده- نسرين كمال پور: مشهد: اواي كلك-مرنديز: 1383، چاپ اول

 

 

نظرات شما عزیزان:

موضوعات مرتبط: <-CategoryName->
برچسب‌ها: <-TagName->